Facebook

תכניות בריאות

ביטוח הבריאות במדינת ישראל מורכב מ3 רבדים שונים של כיסוי:
  1. ביטוח בריאות ממלכתי – קופות החולים
  2. שרותי בריאות נוספים (שב"ן) – קופות החולים
  3. ביטוח בריאות פרטי – חברות הביטוח
 
ביטוח בריאות ממלכתי
זהו הרובד הבסיסי של הכיסוי הרפואי בישראל, הוא כולל את השירותים הניתנים על פי "חוק בריאות ממלכתי", השירותים משולמים באמצעות מס הבריאות המנוכה לנו משכרנו ובאמצעות מימון ממשלתי, הפיקוח על הביצוע מבוצע על ידי משרד הבריאות והשירותים מסופקים על ידי קופות החולים.
שרותי בריאות נוספים (שב"ן)
למעוניינים בהרחבת הכיסוי הביטוחי קיים השב"ן, זהו שירות שמציעות קופות החולים אשר מאושר על ידי שר הבריאות וכלל בתוכו השלמות לחוק הבריאות הממלכתי כגון: השתתפות ברכישת תרופות מסוימות, בחירת מנתח, חוות דעת שנייה מרופא מומחה, בדיקות הריון, טיפולי שיניים ועוד.
ביטוח בריאות פרטי
הרובד השלישי הנו רובד המסופק על ידי חברות הביטוח והוא יכול לבוא כתוספת או כתחליף לסל המסופק על ידי קופות החולים, הכיסוי נמכר למבוטחים תמורת תשלום, הוא מוסדר באמצעות חוק חוזה הביטוח ומפוקח על ידי משרד האוצר הדואג לפרט, לכלל ולאיתנות החברות שיצטרכו לספק בעתיד את השירותים.
קיימים שלושה סוגי כיסויים:
  1. ביטוח מוסף – כיסוי המכסה שירותים שכלל אינם ניתנים על ידי חוק הבריאות הממלכתי או השב"ן ומשולם כולו על ידי חברת הביטוח.
  2. ביטוח משלים – כיסוי המעניק הרחבה לסל השירותים הניתנים על ידי חוק הבריאות הממלכתי והשב"ן, למשל, משלם את ההפרש מעל התקרה המשולמת על ידי קופ"ח או את ההשתתפות העצמית הנדרשת על ידה.
  3. ביטוח תחליפי – כיסוי המכסה שירותים הניתנים על ידי סל הבריאות או השב"ן אך מציע להם תחליף איכותי יותר, כגון בחירת מנתח פרטי, אשפוז בבית חולים פרטי, התייעצות עם מומחים שונים ועוד.
מאפייני תכניות ביטוח בריאות בחברות ביטוח
ביטוחי בריאות הם בדרך כלל ביטוחים ארוכי טווח, עם מחויבות לכיסוי גם במקרה של שינויים במצב הבריאות של המבוטח, וללא התחשבות בהתקדמות שחלה בגילו. בדרך כלל, המבוטח עובר הליך של חיתום רפואי, הכולל הצגה של שאלות בפני המבוטח בדבר מצבו הבריאות, בעת הצטרפותו לביטוח, על מנת להעריך את רמת הסיכון הבריאותי שלו. בהתאם לרמה זו רשאית חברת הביטוח לקבוע החרגות או לגבות תוספת לדמי ביטוח החודשיים (פרמיה). הפרמיה יכולה להיות קבועה או משתנה לפי גיל. כמו כן, הכיסוי והפרמיה של ביטוחי הבריאות הפרטיים שרכש המבוטח, יכולים להשתנות עם הזמן, בהתאם לשינויים בחוק או להתפתחויות טכנולוגיות, בכפוף לאישור המפקח על הביטוח. בשל השונות הרבה בין הפוליסות הקיימות בשוק מומלץ למבוטח לערוך השוואה או להיוועץ במומחה לפני רכישת הכיסוי הביטוחי.
תגמולי הביטוח
תגמולי הביטוח יכולים להינתן למבוטח באחד משלושת האופנים הבאים:
  • פיצוי - תשלום סכום כספי מוסכם מראש, ללא צורך בהוכחת הוצאה כלשהי.
  • שיפוי - החזר הוצאות, בדרך כלל על סמך קבלות, לעתים עד לסכום מוגדר מראש.
  • שירות - מתן שירותים רפואיים בפועל.
תוכניות לביטוח בריאות
חברות הביטוח מציעות למבוטחים מגוון רחב של פוליסות ביטוח בריאות, המקנות כיסויים ביטוחיים שונים. במקרים רבים משולבים בפוליסות כמה סוגי כיסויים ביטוחיים, ובמקרים אחרים יכול המבוטח לבחור בעצמו את הרכב הפוליסה. המפקח על הביטוח אינו מחייב את חברות הביטוח למכור כל אחד מסוגי הכיסויים הביטוחים בנפרד.
ביטוח בריאות שמציעות חברות הביטוח כולל ביטוחי פרט וביטוחים קבוצתיים. ביטוח בריאות פרט מאופיין בדרך כלל כביטוח ארוך טווח. תנאי הביטוח לרבות גובה הפרמיה, נקבעים מראש בפוליסה ואינם ניתנים לשינוי במהלך תקופת הביטוח, אלא בנסיבות המפורטות בתנאי הפוליסה, וגם זאת בכפוף לקבלת אישור המפקח על הביטוח.
הביטוח הקבוצתי מיועד לקבוצות אנשים (כגון עובדים במקום עבודה מסוים). במקום שיחידי הקבוצה יתקשרו ישירות עם חברת הביטוח ההתקשרות נעשית באמצעות נציג, המוגדר כ"בעל הפוליסה". בעל הפוליסה עורך את החוזה עם חברת הביטוח ודן עמה על תנאי הביטוח לכלל חברי הקבוצה. כתוצאה מכך, חברי הקבוצה המבוטחים בפוליסה קבוצתית, במקרים רבים, ישלמו דמי ביטוח נמוכים מדמי הביטוח שהיו משלמים בפוליסת פרט דומה, ולעיתים תנאי הכיסוי הביטוחי בפוליסה הקבוצתית רחבים יותר מתנאי הכיסוי הקיימים בפוליסת פרט. חוזה הביטוח נערך לרוב לתקופות קצרות של כמה שנים עם אפשרות לחידוש הביטוח לתקופה נוספת, בכפוף לחידוש ההסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה. חידוש הביטוח לתקופה נוספת עשוי להיעשות במסגרת אותה חברת ביטוח או באמצעות חברת ביטוח אחרת, וגם תנאי הכיסוי הביטוחי, לרבות גובה דמי הביטוח (פרמיה), עשויים להשתנות. בנוסף, לעתים מתחייבת חברת הביטוח לאפשר למבוטחי הקבוצה להמשיך את ביטוח הבריאות במסגרת ביטוח פרט וזאת בתנאים מסוימים ובמקרים המפורטים בתנאי הפוליסה.

לתחקיר שישי שבת של "ישראל היום"

לכתבת ערוץ 10
חזור למעלה כל הזכויות שמורות לאייל שירותי ביטוח ופתרונות כלכלים 2012.
Site by: Visual - Pure Interactive